Deux médecins généralistes et deux chirurgiens-dentistes y assurent désormais des soins de proximité. Une ouverture qui apporte une réponse concrète aux besoins du sud de Mayotte, mais qui révèle aussi les limites d’un dispositif isolé dans un territoire où l’accès aux spécialistes, aux interventions et aux droits sociaux reste semé d’obstacles.

Un « pari » devenu réalité

Le bâtiment a changé de fonction, mais pas complètement de vocation. Là où des enfants entraient autrefois en classe, des habitants du sud de Mayotte viennent désormais consulter. Porté par la Communauté de communes du Sud de Mayotte et la commune de Kani-Kéli, avec le soutien financier de l’Agence régionale de santé de Mayotte, le projet a finalement pris forme après un parcours marqué par les incertitudes. Sa gestion a été confiée à l’association Unono.

Au-delà des consultations, le centre pourrait aussi développer des actions de prévention et de promotion de la santé, ainsi qu’un accompagnement destiné aux publics les plus vulnérables. Une manière de ne pas limiter sa mission aux seuls soins médicaux. Pour le Dr Richard Lopez, l’un des médecins du centre, cette ouverture est surtout l’aboutissement d’un projet qui a longtemps semblé incertain. « Le centre de santé était un pari », dit-il. Un pari finalement tenu, mais au terme d’un parcours semé de difficultés. « Ça a été long car le parcours politique et la mise en oeuvre n’a toujours pas été fluide mais nous avons tenu », raconte-t-il.

Aujourd’hui, la structure fonctionne et les patients sont reçus chaque jour. Mais cette nouvelle offre de soins ne règle pas tout. Dans un territoire où l’ensemble de la chaîne de soins reste fragile, jusqu’où un centre de santé peut-il réellement répondre aux besoins des habitants ?

Trouver un médecin ne résout pas toujours tout

Dans sa salle de consultation, le Dr Lopez parle d’abord d’une difficulté qui dépasse largement la commune de Kani-Kéli. Les professionnels de santé restent difficiles à trouver. « Nous essayons de travailler avec le centre hospitalier de Mayotte pour trouver des ressources médicales, mais on a du mal à en trouver, eux comme nous », observe-t-il.

Le Centre hospitalier de Mayotte (CHM) fait notamment régulièrement appel à des médecins pour des missions de courte durée. « Beaucoup de médecins du CHM viennent pour des missions courtes », souligne le généraliste. Certaines spécialités reposent elles aussi sur des présences ponctuelles. En ambulatoire, une endocrinologue libérale vient ainsi, selon lui, « une semaine à dix jours par trimestre », pour assurer le suivi de patients diabétiques.

Le problème apparaît encore plus nettement lorsque la consultation doit déboucher sur une intervention. Le médecin prend l’exemple des cataractes auxquelles sont confrontées ses confrères ophtalmologues exerçant en libéral, une pathologie courante qui nécessite une intervention chirurgicale relativement légère. Encore faut-il disposer d’un bloc. « Nos ophtalmologues n’y ont pas accès », insiste-t-il.

Selon lui, même l’ophtalmologue permanent du CHM dispose de peu de possibilités opératoires. Faute de créneaux suffisants à l’hôpital de Mamoudzou, certains patients doivent finalement être évacués vers d’autres territoires. « Cela se termine par des évacuations sanitaires qui deviennent assez acrobatiques », explique alors le médecin. La situation résume une partie du problème auquel peut être confronté un patient à Mayotte. Un patient qui peut alors réussir à obtenir une consultation, parfois auprès d’un spécialiste, sans pour autant pouvoir bénéficier localement de l’acte médical dont il a besoin pour la suite de sa prise en charge.

Quand les droits sociaux deviennent une condition du parcours de soins

À Kani-Bé, la difficulté ne s’arrête pas toujours à la porte d’un cabinet médical. Pour certains patients, le plus compliqué commence même après la consultation. Le médecin peut recevoir, examiner, prescrire. Mais derrière une ordonnance, il faut encore pouvoir acheter les médicaments, faire une prise de sang, passer une radio ou revoir un spécialiste. Pour les patients qui n’ont pas de couverture sociale, chaque étape peut devenir un obstacle.

« Nous prenons en charge les patients, nous les voyons, après moi je fais une ordonnance, voire même plusieurs pour les médicaments, la biologie, la radio », raconte le Dr Lopez. Puis vient la limite de ce que peut faire une consultation. « Le fait de voir un patient en consultation ne va pas traiter cette pathologie, surtout une pathologie chronique ».

Le médecin évoque notamment des patients dont le suivi s’est interrompu après un changement de situation administrative: « On a beaucoup de patients qui avaient un titre de séjour, qui étaient suivis pour leur pathologie chronique, et au moment où le titre de séjour s’interrompt, ils sont privés de couverture sociale et ne peuvent plus se faire suivre », constate-t-il.

Les personnes sans couverture sociale viennent finalement peu au centre. Les consultations ne peuvent pas y être assurées gratuitement dans ce cadre. Elles sont donc plutôt orientées vers les structures de consultation de proximité du CHM, comme celle du centre médical de référence (CMR) de M’ramadoudou. Mais, dans son quotidien de médecin, le Dr Lopez insiste surtout sur un autre phénomène, plus discret, celui du non-recours aux droits. « Le gros problème que nous avons, c’est celui des habitants locaux, français, qui ne font pas valoir leurs droits auprès de la sécurité sociale de Mayotte », souligne-t-il.

Il cite notamment la Complémentaire santé solidaire. Sous conditions de ressources, elle peut permettre de réduire fortement le reste à charge pour de nombreux soins. Encore faut-il en faire la demande. « Plus de la moitié de la population mahoraise pourrait avoir droit à la complémentaire santé solidaire », avance le médecin. Selon lui, une partie importante des personnes qui pourraient en bénéficier ne l’ont pourtant pas demandée. Sans cette couverture, une partie des frais reste à payer. « Ils doivent parfois payer le ticket modérateur en médecine, en dentaire, en radio… », rappelle-t-il.

Dans les territoires les plus éloignés des principaux pôles de soins, ces difficultés peuvent se cumuler. À Kani-Kéli, dans l’extrême sud de l’île, comme dans l’extrême nord du territoire, l’accès à un médecin, à certaines spécialités ou à des examens peut nécessiter des déplacements importants. Une dépense supplémentaire peut alors suffire à repousser un soin. Un rendez-vous reporté, une radio remise à plus tard ou un problème dentaire laissé de côté peuvent finir par s’aggraver. Le Dr Lopez redoute notamment les conséquences sur la santé bucco-dentaire de patients qui renoncent à certains soins faute de pouvoir les financer.

Après la médecine, le chantier est social

Le prochain chantier du centre se trouve donc en dehors du cabinet médical. Le Dr Lopez veut innover : « Le prochain cheval de bataille c’est de mettre en place un accompagnement social dans le centre de santé mais aussi dans le CCAS de Kani-Kéli », annonce-t-il. Pour le médecin, le problème tient aussi à la complexité des démarches. « Les gens doivent être accompagnés par des professionnels qui maîtrisent le sujet, qui savent naviguer dans ces méandres compliqués parfois pour les gens que sont les arcanes administratives de la sécurité sociale », poursuit-il.

Le projet doit être monté avec la Caisse de sécurité sociale de Mayotte. Le centre veut notamment pouvoir accompagner les patients qui n’ont pas d’aides sociales et qui, parfois, vivent avec des pathologies chroniques. L’objectif est de ne pas laisser la consultation sans lendemain. Un médecin peut poser un diagnostic et prescrire un traitement. Mais si le patient ne peut pas faire les démarches, obtenir une couverture ou financer la suite, le parcours reste incomplet.

C’est aussi ce qui donne au nouveau centre de Kani-Bé une mission qui dépasse le simple rendez-vous médical. Soigner, bien sûr, mais aussi orienter, prévenir et aider certains patients à franchir les obstacles qui viennent après la consultation. Le pari était d’abord d’ouvrir un lieu de soins au plus près des habitants. Il faut désormais faire en sorte que les patients puissent aller au bout de leur parcours. « On a beaucoup de patients qui n’ont pas d’aides sociales, qui nécessitent d’être aidés », résume le Dr Lopez. « Il faut les aider à monter ces dossiers ». 

Mathilde Hangard

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Des ajustement permanents et inconfortables

« C’est toujours parce qu’il y a des difficultés d’accès aux soins que de véritables problèmes éthiques se posent au quotidien », explique le docteur Soumeth Abasse, chef de service de la pédiatrie néonatale au sein du CHM. À Mayotte, la pénurie de moyens, les contraintes organisationnelles et l’impossibilité de répondre à l’ensemble des besoins placent les soignants face à des choix complexes.

Qui prioriser lorsque tous les patients nécessitent une prise en charge ? Jusqu’où aller lorsque les ressources manquent ? Comment concilier le devoir de soin avec un cadre légal parfois inadapté aux réalités locales ? Ces dilemmes éthiques trouvent leur origine dans le manque de matériels, de personnel et de temps, mais aussi dans la situation administrative de certains patients ou l’impossibilité d’assurer un suivi équivalent à celui de la métropole. Dans ce contexte, l’éthique devient une éthique de la contrainte, faite de décisions imparfaites et, parfois, du moindre mal.

Résultat : entre exigences éthiques, contraintes organisationnelles et responsabilité humaine, les soignants sont contraints de trouver, au quotidien, un équilibre fragile, fait d’ajustements permanents et souvent inconfortables. « Il y a une réelle frustration à ne pas pouvoir prendre en charge complètement les patients, notamment lorsque la priorisation s’impose. Pourtant, notre rôle est d’apporter des soins de qualité, c’est un droit pour les patients », poursuit Soumeth Abasse.

Un équilibre d’autant plus délicat à atteindre qu’il se construit dans un contexte marqué par le turn-over des personnels et l’insuffisance de ressources humaines. « Il faut sans cesse réfléchir à ce qui doit être priorisé, jusqu’où aller dans la prise en charge, et savoir aussi comment passer la main lorsque l’on ne peut plus ».

Un cadre juridique non adapté où l’éthique prend le relai

À Mayotte, le cadre juridique de l’accès aux soins ne constitue pas toujours un socle suffisant sur lequel les professionnels peuvent s’appuyer. Faute de dispositifs pleinement adaptés aux réalités du territoire, les soignants sont régulièrement amenés à prendre en charge des patients qui ne relèvent pas, ou plus, d’une couverture légale effective, sans pour autant pouvoir les laisser sans soins. Dans cet espace laissé vacant par le droit, l’éthique professionnelle et le devoir moral prennent le relais.

« Un hôpital est fait pour soigner. Lorsqu’un médecin reçoit un patient, il est obligé de le prendre en charge », rappelle Farkad Mohamed-Sidi, responsable des affaires générales et juridiques au Centre hospitalier de Mayotte. Sur le territoire, les situations de patients se présentant sans couverture maladie sont de plus en plus fréquentes. En 2024, ils représentaient 60% des patients du CHM. « Le médecin ne se dira jamais : celui-là, je ne le soigne pas. Face à un patient sans couverture maladie mais qui risque une amputation, la question ne se pose même pas : bien sûr qu’on le prend en charge ! », explique-t-il.

Si le droit tend, ces dernières années, vers plus d’égalité et d’universalité, les dispositifs existants restent insuffisants à Mayotte, déplore-t-il. La CMU (Couverture maladie universelle), qui garantit l’accès aux soins aux personnes disposant de faibles ressources, et la C2S (Complémentaire santé solidaire), permettant de réduire ou supprimer le reste à charge pour les assurés modestes, ont bien été mises en place, tout comme l’exonération du ticket modérateur. Mais certains outils essentiels demeurent absents ou n’ont été déployés que très récemment sur le territoire.

Les permanences d’accès aux soins de santé (PASS), dispositifs hospitaliers permettant d’accompagner les personnes en situation de précarité vers une prise en charge médicale et sociale, n’existent à Mayotte que depuis le début de l’année, alors qu’elles sont présentes dans l’Hexagone depuis les années 2000. Quant à l’AME (Aide médicale de l’État), qui ouvre l’accès aux soins pour les étrangers en situation irrégulière, elle n’est pas applicable à Mayotte. « On constate que les deux dispositifs qui pourraient élargir significativement la prise en charge – l’AME et les PASS – sont soit inexistants, soit tout juste en cours de création », relève Farkad Mohamed-Sidi. « Malgré la volonté de convergence, on laisse en parallèle de côté les dispositifs les plus importants. Quelque part il y a une contradiction avec les principes d’égalité, d’universalité ».

Un accès digne aux soins dicté par les réalités du territoire

Au-delà du cadre juridique, le CHM doit surtout s’adapter au contexte spécifique de Mayotte à savoir une maternité particulièrement sollicitée, une pression migratoire importante et un contexte culturel complexe, tout en étant la seule structure hospitalière du territoire. « Pour répondre aux besoins de la population, les services doivent s’adapter et faire des choix, malgré les obligations », souligne le juriste Justin Ouedraogo. Les contraintes se manifestent sur plusieurs plans : l’obligation d’information se heurte aux barrières linguistiques, compliquant le consentement ; le respect de la dignité et de la singularité des patients devient difficile face à la multiplicité des demandes ; les croyances religieuses doivent être prises en compte ; et l’obligation de confidentialité est particulièrement délicate dans un territoire où tout le monde se connaît.

Une intervention de l’avocat Kossi Dedry a également mis en lumière la difficulté de l’accès aux soins pour les personnes en situation irrégulière et celles placées en garde à vue, qui, sans prise en charge ou accompagnement adéquat, se retrouvent face à des situations préjudiciables pour elles-mêmes ou pour la société. Notamment lorsque la police aux frontières (PAF) circule autour du CHM, empêchant certains patients de se faire soigner. « Face à une politique de chiffres – interpellations, retour à la frontière, contrôles – il faut savoir respecter des principes de bonnes conduites éthiques. Il faut savoir où on veut mettre le curseur entre la protection des frontières et les droits de l’Homme », questionne-t-il.

Face aux contraintes, Mahafourou Saidali, directeur général adjoint du CHM, a souhaité rappelé les efforts fait pour permettre l’accès aux soins au plus grand nombre. « En pratique, l’hôpital n’est pas payant. Pour un patient non assuré social, on peut demander un geste de 10 à 25 euros pour une consultation avec médicaments, et environ 80 euros pour une hospitalisation, alors que le coût réel est de 372  euros par jour. Nous faisons beaucoup d’efforts pour tenir compte des ressources des patients et ne pas les pénaliser ».

La « Journée éthique » visait aussi à renforcer la culture éthique au sein des institutions, à encourager les échanges interprofessionnels et à sensibiliser les décideurs aux réalités du terrain. Les travaux engagés devraient déboucher sur une synthèse opérationnelle, sous la forme d’une charte ou d’un outil d’action, destiné à être utilisé à l’issue de l’événement.

Malgré ces débats essentiels pour le territoire, très peu de représentants de l’ARS, de la CSSM, des collectivités ou encore du Département étaient présents, alors que l’amélioration de l’accès aux soins concerne l’ensemble de ces acteurs.

Victor Diwisch

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