Une coopération qui devient un projet structuré

Dans le Sud de Mayotte, les professionnels de santé travaillaient déjà bien ensemble depuis plusieurs années. « Il y a quelques années, les acteurs travaillaient en harmonie », se souvient Carole. Cette entente a naturellement conduit à la création d’une Communauté professionnelle territoriale de santé, un dispositif national visant à structurer la coopération entre soignants.

Le projet a commencé à se concrétiser vers 2018. « Vers 2021, l’ARS a dit qu’il fallait formaliser une CPTS, mais nous, on travaillait dessus depuis trois ans », explique encore Carole. Les statuts ont été rédigés, et Christelle Weil, infirmière et coordinatrice du dispositif, a pris en main l’organisation administrative et opérationnelle. Jean-Marc précise : « La CPTS est soumise à un cadre bien défini par le ministère de la Santé, avec des objectifs de prévention et de continuité des soins ».  L’objectif : améliorer la prise en charge des patients dans un territoire où les ressources sont limitées et poser les bases d’une future intégration du social et du médico-social.

Des projets concrets pour les patients

Parmi les premières réalisations, le dossier de soins infirmier commun occupe une place centrale. « Désormais, la majorité des cabinets infirmiers utilisent, pour les patients chroniques, ce dossier commun de soins, avec la même nomenclature et rangé de la même manière », explique Carole. Ce dossier, finalisé en 2025, reste volontairement sur format papier. « Il ne faut surtout pas l’informatiser », alerte le Dr Roussin. « L’informatisation rend vulnérable et peu résilient », estime-t-il encore.

Autre initiative clé : la coordination de l’IVG (Interruption volontaire de grossesse) médicamenteuse. Les sages-femmes, les infirmiers et les médecins du Sud se concertent pour assurer une permanence et éviter toute rupture de soins. « Ce projet IVG a particulièrement du sens pour moi, cela fait partie des choses qui me semblent importantes, pour faire avancer la société », confie le médecin. La CPTS Sud développe aussi des actions de prévention, comme la vaccination, et délègue certaines tâches aux infirmiers de pratique avancée (IPA) pour libérer le temps médical des médecins.

Se coordonner avec l’hôpital et se préparer aux crises

La CPTS Sud ne se limite pas au secteur libéral. Les professionnels veulent aussi fluidifier le parcours entre le CHM (Centre Hospitalier de Mayotte) et les professionnels de santé du Sud, notamment pour la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC). « Avant qu’on ait la CPTS, on voyait beaucoup plus de gens qui étaient livrés à eux-mêmes, dans une forme de déshérence pendant plusieurs semaines parce qu’on ne savait pas qu’ils étaient rentrés chez eux après un passage à l’hôpital », se souvient le Dr. Roussin.

Le réseau prépare également un plan d’action pour les crises majeures – cyclones, tremblements de terre ou tsunamis. Ici, chaque minute compte. « Le problème, ce n’est pas le matériel, mais l’humain. À Mayotte, le matériel s’achète et se remplace, l’humain, pas », souligne Jean-Marc.

La CPTS Sud collabore avec des structures locales, comme le Centre médical de référence (CMR) de Mramadoudou et le Centre médico-psychologique (CMP- de Bandrélé, et organise les visites régulières de spécialistes (endocrinologue, cardiologue) afin de maintenir la continuité des soins malgré la faible densité médicale dans l’île.

Des résultats encourageants malgré les difficultés

Aujourd’hui, la CPTS Sud rassemble plus de cinquante professionnels. Les premiers bilans sont positifs. « Cela fonctionne, cela permet de créer du lien, on voit vraiment des améliorations dans la prise en charge des patients », note Jean-Marc. Pour Carole, l’impact sur les patients est concret : « À Mayotte, favoriser la communication, c’est très important, car tout le monde est dans la même galère, donc se parler, faire du lien, ça ne peut qu’être mieux… On est plus fort pour soigner à plusieurs ». 

Pourtant, le parcours reste semé d’embûches. Les fonds dédiés à la CPTS, près de 200.000 euros par an et gérés par la Sécurité sociale de Mayotte (CSSM), n’arrivent pas à temps : « On attend nos fonds depuis six mois  », souligne le président de la CPTS.

Trouver un local sur l’île relève presque de l’exploit. Après le passage du cyclone Chido, le marché immobilier a été complètement paralysé. « Après Chido, il n’y avait plus rien sur le marché », observe le Dr. Roussin. L’administration française déverse pourtant des subventions, mais cela a un effet pervers : la moindre association qui cherche un local se voit immédiatement confrontée à des loyers exorbitants, parfois 3.000 euros par mois, alimentant une véritable inflation immobilière. Pour tenir, le réseau a fini par mutualiser un local avec la POPAM (Plateforme Oppelia de prévention et soin des addictions), une solution temporaire qui, selon le médecin, « pour l’instant, cela nous convient  ». 

L’insécurité accentue encore la pression. Les professionnels craignent pour leur matériel médical. « On a peur des braquages, des cambriolages… Tout ce qu’on achète pour les soins peut disparaître en un instant, c’est difficile de travailler à Mayotte », confie le Dr. Roussin. D’autre part, le manque de soutien politique se fait sentir. « On ne sent pas que la santé soit une priorité dans le Sud, au niveau des élus », déplore Carole, alors même que ces derniers sont en campagne pour les municipales, prévues dans un mois.

Malgré les contraintes matérielles et organisationnelles, l’engagement des soignants reste fort. « Cela dit, faire mes soins, j’adore cela », confie le médecin. « On le fait pour les patients, par passion pour notre métier », ajoute l’infirmière.

Dans le sud de Mayotte, la CPTS apparaît ainsi comme une tentative de réponse collective à un territoire fragilisé par des crises multiples et durables. Sans prétendre résoudre à elle seule les difficultés d’accès aux soins, cette organisation locale mise sur la coordination et le travail en réseau pour rompre l’isolement des professionnels comme celui des habitants. Une dynamique encore récente, mais qui interroge plus largement la place des initiatives de terrain dans les politiques de santé, en particulier dans les territoires ultramarins confrontés à la pénurie, la solitude et la débrouille permanente.

Mathilde Hangard

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Une journée foisonnante, où les consultations s’enchaînent, les portes claquent, les questions fusent, une journée qui raconte à elle seule les défis colossaux de santé publique auxquels l’île est confrontée.

Dans les couloirs de la CPTS, une effervescence inhabituelle

Dès le matin, les couloirs de la CPTS Sud ont résonné du va-et-vient des patients venus pour leurs rendez-vous trimestriels. Le Dr Yeganeh Brochot, endocrinologue depuis vingt ans, qui consulte à Mayotte depuis cinq ans, enchaîne les consultations à un rythme soutenu : vingt-cinq patients dans la journée.

Dans la salle voisine, Sophie Ortega Fernandez, pharmacienne nutritionniste et naturopathe, reçoit seize personnes en quête de repères alimentaires. Plus loin, la podologue locale examine dix-sept à dix-huit pieds diabétiques, une tâche essentielle dans un territoire où les amputations restent encore trop fréquentes.

« La journée s’est très bien passée, les gens étaient intéressés par la prise en charge du diabète », confie le Dr Brochot. Mais derrière la routine des consultations se joue autre chose : une immersion dans le quotidien des habitants, une plongée dans les gestes, les repas, les contraintes qui façonnent la maladie. « Le diabète demande d’entrer dans l’hygiène, l’intimité et le quotidien des gens », rappelle-t-elle. Ces rendez-vous, souvent courts, parfois denses, sont autant de fragments de vie qui s’accumulent. Et de rappeler : ici, la médecine ne peut se contenter de chiffres et de normes.

Bien manger : un défi qui dépasse l’assiette

Les conseils nutritionnels semblent simples, ailleurs. À Mayotte, ils deviennent une équation à plusieurs inconnues. Tous les habitants de l’île n’ont pas les moyens de s’offrir des légumes et des fruits frais quotidiennement. Tous n’ont pas une cuisine. Tous ne mangent pas chaque jour, encore moins à des heures régulières.

« Rien n’est interdit, on peut manger sain. Il ne faut rien interdire, car si vous interdisez, personne ne vous écoute. Il faut séparer le quotidien du ponctuel, et apprendre comment manger », insiste le Dr Brochot, qui sait que la contrainte alimentaire peut détruire la motivation plus sûrement qu’un mauvais taux de glycémie.

Ce décalage entre la théorie et la réalité n’est pas propre au diabète. La veille, lors de la Journée mondiale de lutte contre le VIH, le directeur de l’association Nariké M’sada, Moncef Mouhoudhoire, résumait brutalement la situation : « Les traitements prescrits ne font pas bon ménage avec le ventre vide ».  Que l’on parle d’antirétroviraux ou d’insuline, la maladie ne se soigne pas dans le vide. Elle exige un minimum vital : manger, dormir, vivre sous un toit. Ce qui, à Mayotte, relève parfois d’un véritable parcours du combattant.

Pompes à insuline : un outil clé dans un système fragile

Dans ce contexte tendu, le Dr Brochot plaide pour les pompes à insuline, un outil qu’elle juge particulièrement facilitant. Elle a formé plusieurs soignants lors de cette journée, convaincue de leur utilité.

Le fonctionnement, à Mayotte, repose sur un circuit précis : les pompes sont remboursées par la Sécurité sociale, un prestataire fournit le matériel, et c’est le Dr Brochot elle-même qui réalise le branchement. Ensuite, le suivi repose sur les infirmiers libéraux, qui passent au domicile et ajustent l’accompagnement.

Les dégâts silencieux du diabète sur l’île

Sur le terrain, le constat de la médecin est sans détour : « Le diabète devient catastrophique à Mayotte ». Pour elle, la maladie progresse à un rythme alarmant, portée par des transformations rapides du mode de vie et l’absence d’infrastructures adaptées.

Elle cite ce qu’elle observe dans le quotidien des habitants : des boissons sucrées omniprésentes, des produits transformés consommés faute d’alternatives, des repas pris sur le pouce. Et une évolution qui, pour elle, résume tout : « Quand j’ai vu le rayon des glaces et des gâteaux quadrupler par exemple dans le supermarché de Petite-Terre et les légumes se réduire, j’étais effrayée ».

Le paysage alimentaire se modifie sous les yeux des soignants, tandis que l’activité physique recule. « Il n’y a pas d’activité physique pour les enfants, les terrains de sport ne sont pas sécurisés. Avec plus de voitures et d’embouteillages, les habitants bougent beaucoup moins qu’avant ». Une équation redoutable : moins de mouvements, plus de sucre, plus d’ultra-transformés, le terrain idéal pour une épidémie silencieuse.

À cette réalité s’ajoute celle de la précarité, qui oriente les comportements de santé : « Certaines personnes veulent s’occuper d’elles, d’autres laissent courir leur santé, et d’autres attendent que les autres s’en occupent », dit-elle. Un constat qui raconte moins un manque de volonté qu’une lutte permanente pour équilibrer alimentation, revenus, déplacements et soins.

Tout cela, rappelle que le diabète se nourrit autant de pauvreté que de sucre. Les conditions sociales et économiques dictent les assiettes, la volonté des habitants et l’impact des messages de prévention. La bataille ne fait que commencer.

Mathilde Hangard

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